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提
出
書
類
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・「埋葬料支給申請書」ま たは「埋葬費支給申請書 」に記入して提出する他 に
・被保険者証及び火(埋) 葬許可証の写し、または 被保険者の死亡に関する 事業主の証明書等を添え る。 |
・埋葬費の支給請求の場合 は、これらのほかに埋葬 に要した費用に関する証 拠書類を提出する。
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・「家族埋葬料支給請求書 」に死亡の事実に関する 証拠書類を添えて提出 |
「葬祭料請求書」に記入
・死亡した労働者の氏名及び 生年月日
・請求人の氏名、住所及び死亡 した労働者との関係
・事業の名称及び事業場の所在 地
・負傷叉は発病及び死亡の年月 日
・災害の原因及び発生状況
・平均賃金
以上の事項を記載した請求書を提出する 戸籍謄本添付 |
葬祭費支給申請書(保険証、印鑑) |